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                          合肥市特殊病門診管理暫行辦法

第一條　為完善基本醫(yī)療保險制度，保障參保人員特殊病種門診醫(yī)療需求，引導參保人員合理選擇門診治療，提高醫(yī)療保險基金使用效率，制定本辦法。

第二條　特殊病門診管理堅持合理確定病種、統(tǒng)一鑒定標準、實行動態(tài)管理、基金風險可控的原則。

第三條　本辦法適用范圍是指臨床診斷明確、病情和治療方案基本穩(wěn)定，需要長期在門診治療的病種。具體包括：

（1）高血壓�。�2）冠心病（3）心功能不全（4）腦出血（腦梗死）（5）原發(fā)性肺動脈高壓（6）慢性阻塞性肺疾�。�7）支氣管哮喘（8）潰瘍性結(jié)腸炎（9）克羅恩�。�10）肝硬化（11）慢性乙型病毒性肝炎（12）慢性丙型病毒性肝炎（13）自身免疫性肝�。�14）糖尿病（15）甲狀腺功能亢進（16）慢性腎臟�。�17）腎病綜合征（18）腎透析（19）類風濕性關(guān)節(jié)炎（20）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（21）強直性脊柱炎（22）白塞氏�。�23）系統(tǒng)性硬化病（24）重癥肌無力（25）運動神經(jīng)元�。�26）多發(fā)性硬化（27）癲癇（28）帕金森�。�29）老年癡呆（30）精神障礙（31）結(jié)核病（32）艾滋病機會感染（33）濕性年齡相關(guān)性黃斑病變（34）銀屑�。�35）心臟瓣膜置換或血管支架植入術(shù)后（36）器官移植術(shù)后（37）兒童先天遺傳類疾�。�38）小胖威利癥（39）肝豆狀核變性（40）小兒腦癱（41）血友病（42）再生障礙性貧血（43）慢性髓系白血�。�44）惡性腫瘤。

參保人員患有其他需要門診長期治療的特殊病、罕見病種，可向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，由市醫(yī)保部門組織專家論證；對于有明確治療方案、門診治療切實可行的，納入特殊病門診管理。

第四條　門診特殊病鑒定標準以病種臨床診斷、特征性檢查檢驗結(jié)果等客觀因素為依據(jù)，由市醫(yī)保部門組織相關(guān)學科專家擬定。具體鑒定標準見附件1。

第五條　門診特殊病按下列程序申請：

（一）申報。參保人員攜帶相關(guān)病例材料到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報。病例材料包括門診病歷、出院記錄（或疾病診斷證明）、與鑒定標準相對應(yīng)的檢查報告單和藥品發(fā)票單據(jù)等，同時，參保人員需填寫《合肥市基本醫(yī)療保險門診特殊病申請（年審）表》并選擇1家門診治療定點醫(yī)療機構(gòu)。

（二）鑒定。市、縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在接受申請后1個月內(nèi)，組織不少于3名相關(guān)學科醫(yī)療專家，按特殊病鑒定標準進行鑒定。鑒定應(yīng)堅持客觀、公正的原則，主動接受相關(guān)部門的監(jiān)督。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要加強門診特殊病管理信息系統(tǒng)建設(shè)，逐步實現(xiàn)網(wǎng)上申報、鑒定，進一步方便參保人員。

（三）確認。申請?zhí)厥獠￠T診待遇的參保人員可通過合肥醫(yī)療保障網(wǎng)或合肥醫(yī)保微信公眾號查詢鑒定結(jié)果。符合鑒定標準的，發(fā)放《特殊病門診醫(yī)療卡》，申請人自發(fā)卡之日起享受特殊病門診待遇；需要進一步補充相關(guān)材料的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時通知參保人員。

第六條　享受特殊病門診待遇的參保人員，需持社會保障卡（或身份證）、《特殊病門診治療卡》，在選擇的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)進行門診治療。

第七條　特殊病門診費用實行醫(yī)�；�金年度支付限額管理，各病種按職工醫(yī)保、居民醫(yī)保分別設(shè)定基金年度支付限額，協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)可以統(tǒng)籌使用。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金使用情況，與醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商確定醫(yī)保結(jié)算方式。根據(jù)門診特殊病治療特點，設(shè)置特殊病門診治療復(fù)審期限。門診特殊病待遇限額及待遇期限見附件2。

參保人員發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的費用，起付標準和報銷比例按照醫(yī)院住院標準執(zhí)行，一個年度執(zhí)行一次起付標準。使用乙類藥品的，個人應(yīng)按照乙類藥品的支付比例先支付個人承擔部分。參保人員自發(fā)卡之日起至年度末不足12個月的，根據(jù)剩余月數(shù)確定相應(yīng)的支付限額和起付標準。

同時患多種特殊病的，以支付限額最高的病種限額為基數(shù)，每增加一個病種，按增加病種限額的60%增加支付額度。其中：同時患有高血壓、冠心病、心功能不全、腦出血（腦梗死）兩種及以上的，按增加病種限額的30%增加支付額度。

參保人員因病情變化需要住院治療的，不得重復(fù)享受住院和特殊病門診醫(yī)保待遇。

第八條　建立特殊病種門診動態(tài)管理機制。根據(jù)各病種病理特征定期調(diào)整門診特殊病病種及醫(yī)保待遇。

需要定期復(fù)審的特殊病，參保人員應(yīng)在待遇期滿前1個月，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出復(fù)審申請，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織專家開展復(fù)審。復(fù)審時需提供近1年以來的連續(xù)治療病歷和相關(guān)檢查報告。經(jīng)復(fù)審無需繼續(xù)門診治療或門診治療無效的，停止享受特殊病門診待遇；通過復(fù)審的，繼續(xù)享受特殊病門診待遇。一年內(nèi)未進行特殊病門診治療或待遇享受期滿未申請復(fù)審的，特殊病門診待遇自動取消。

第九條　門診特殊病就醫(yī)實行協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)定點管理。參保人員根據(jù)特殊病門診治療需要和醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力，選擇1家協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)作為特殊病門診治療定點，1個年度內(nèi)可以變更1次。納入惡性腫瘤特殊病門診管理的參保人員，可根據(jù)用藥需要再選擇一家談判藥品協(xié)議藥店作為定點服務(wù)機構(gòu)。特殊病門診治療協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)名單由參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)公布。辦理備案手續(xù)的異地安置、暫住人員可選擇備案地醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)進行特殊病門診治療。

第十條　協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策，遵循用藥規(guī)范和診療標準，合理用藥，因病施治，認真履行服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

第十一條　醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)結(jié)合門診特殊病醫(yī)療管理特點，加強對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的管理。完善基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，實現(xiàn)門診特殊病聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；加快特殊病門診治療智能審核系統(tǒng)建設(shè)，加強對門診治療藥品使用量及價格等信息監(jiān)測、統(tǒng)計分析和監(jiān)督管理。探索慢病管理付費方式改革，試行常見慢性病打包付費管理。

第十二條　醫(yī)療機構(gòu)、參保人員以欺詐手段騙取醫(yī)療保障資金的，按照《中華人民共和國社會保險法》、《安徽省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理暫行辦法》（省政府令第284號）處理。

行政機關(guān)工作人員、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療專家濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依照有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定嚴肅處理。

第十三條　本辦法自2019年2月1日起施行，有效期2年。本辦法實施前，市、縣已享受特殊病門診待遇且不在本辦法規(guī)定病種范圍的，暫時保留原待遇。本辦法經(jīng)市政府法制辦備案登記，登記號為：HFGS-2019-9。